Piše: prim. doc. dr. sc. Vesna Ramljak
Gledano laički, ljudi često smatraju kako bi, ako je netko u obitelji imao karcinom dojke ili debelog crijeva, i oni sami mogli imati nasljedni rak. Tome, na sreću, nije tako. Većina je karcinoma dojke multifaktorijalna, a to znači da im ne znamo pravi uzrok.
Samo je 10 posto karcinoma dojke generirano unutar obitelji. Ako smo imali tetu s rakom dojke, ili je još netko u obitelji obolio od njega, to ne mora značiti da se radi o nasljednom raku dojke. Rak dojke je jako česta bolest i činjenica je da će u populaciji od njega oboljeti svaka osma žena. Kod takve je učestalosti očekivano da će na obje strane u obitelji biti jedna ili dvije srodnice s karcinomom dojke. Iako to može biti znak upozorenja, danas se, na sreću, može utvrditi radi li se zaista o nasljednom raku dojke odnosno o karcinomu koji je uvjetovan promjenama u genima.
Ako su BRCA 1 i BRCA 2 geni mutirani i stvaraju loš protein, oni povećavaju rizik za razvoj karcinoma dojke koji se može točno izračunati. Ako je taj rizik jako velik, ima smisla raditi i neke preventivne zahvate. Postoji panel za nasljedni rak, koji sadrži stotinjak gena, i oni se mogu analizirati. Za sve ne postoji terapija i nemamo preporuke, ali se može raditi multigenski panel. Ponekad znamo da nešto nosi rizik, ponekad znamo da je potpuno benigno, a postoji kategorija za koju kažemo da postoje promjene u genima za koje ne znamo jesu li benigne ili patogene.
Generalno, svatko od nas nasljeđuje od majke i oca pola kromosoma. BRCA gen je tumorski supresor i njegova uloga je sprječavati nastanak raka tako što sudjeluje u popravljanju DNA oštećenja. U slučaju da smo od jednog roditelja naslijedili kopiju tog lošeg gena, mi smo još uvijek zdravi.
Postoje tri vrste raka dojke:
- Sporadični karcinom – predstavlja slučajni događaj, multifaktorijalan je i svi mi možemo imati nekog člana obitelji koji je obolio od takve vrste karcinoma.
- Nasljedni karcinom – kod takve vrste karcinoma postoje poznate promjene u genima i kod takvih se pacijenata može utvrditi točna mogućnost odnosno rizik za zdravog nositelja. Nasljedni rak je karakteriziran mutacijom gena s visokom vjerojatnošću razvoja raka te postoji okomiti prijenos preko majčine ili očeve strane obitelji i mogućnost razvoja više vrsta raka u iste osobe. Genetskim nasljeđivanjem, u opsegu u kojem je to danas poznato, nastaje otprilike 10 posto slučajeva nasljednog raka dojke, uslijed mutacije visokopenetrantnih gena koji se prenose unutar obitelji. Kod mutacije BRCA gena, koji su nositelji rizika za razvoj karcinoma dojke i jajnika, poznato je da će se u 40 do 60 posto pacijentica razviti karcinom jajnika, a cjeloživotni rizik za nastanak raka dojke je 60 do 80 posto. Čak i ako je osoba nositelj mutiranih gena još uvijek nije 100 posto sigurno da će ta osoba oboljeti od raka dojke. Kod žene koja je dobila rak, i koja ima dokazanu mutaciju BRCA 1 ili BRCA 2 gena37, to je zaista nasljedno jer ona može taj gen prenijeti na svoje potomke.
Klinički znaci koji upućuju na mogućnost da se radi o mutaciji u nekom od predisponirajućih gena za nastanak raka dojke su sljedeći: rani nastup bolesti, recidiv bolesti, obostrani rak dojke, multicentrični rak dojke, rak dojke u muškarca, pojedine histološke karakteristike bolesti kao što su trostruko negativni rak dojke te medularni i atipični medularni rak dojke, grupiranje oboljelih pojedinaca unutar pojedinih obitelji, multiplicitet tumora (primjerice, rak dojke, jajnika, gušterače i melanom). Osobe kod kojih bolest ima navedene karakteristike treba uputiti u genetičko savjetovalište. Odluka o genskom testiranju mutacije gena BRCA 1 i BRCA 2 donosi se na osnovi kliničkih kriterija.
Kriteriji za upućivanje na gensko testiranje odnose se na osobe oboljele od raka dojke i/ili jajnika i na zdrave pojedince pod rizikom oboljenja.
- Obiteljski rak – kada unutar jedne obitelji više članova oboli od iste vrste raka, ali obrazac nasljeđivanja ili dob nastanka tumora ne prate obrazac tipičan za nasljedni rak. U nekim slučajevima potpuno izostaje prepoznatljiva genetska poveznica. To mogu biti zaista promjene koje su vezane uz tu obitelj, možda je odgovor u imunološkom odgovoru, možda je stvar epigenetike odnosno utišavanja gena. A to je ono što mi nasljeđujemo od predaka, ali su ti geni utišani nečim što mi zovemo epigenetske promjene, i to je jedna posebna skupina koja je možda lošije definirana. Objašnjenje za obiteljski rak može biti i u tome da se radi o grupiranju sporadičnih slučajeva unutar jedne obitelji, istim okolišnim čimbenicima ili se radi o kombinaciji tih slučajeva.
Genetičko savjetovanje
Genetičko onkološko savjetovalište se odvija kroz razgovor s liječnikom koji na osnovi podataka o bolesniku i njegovoj obitelji procjenjuje rizik i opravdanost testiranja. Nakon toga slijede vađenje krvi, izolacija bijelih krvnih stanica te DNA i analiza na NGS te analiza i interpretacija dobivenih rezultata. Isti se priopćavaju testiranoj osobi kroz razgovor u kojem mogu sudjelovati i molekularni biolog i drugi specijalisti, ovisno o intervencijama koje se očekuju na osnovi dobivenih rezultata.
Proces genetičkog savjetovanja podrazumijeva da se pacijentu omogući da razumije medicinske činjenice o genetskom poremećaju, da razumije kako genetski čimbenici utječu na pojavnost bolesti unutar obitelji, da razumije mogućnost djelovanja s obzirom na specifičan rizik od pojave genetskog poremećaja, da se odabere i provede za nju/njega najprikladniji način djelovanja s obzirom na osobni rizik pojave genetskog poremećaja, da pacijent razumije i prihvati ponuđenu informaciju radi promicanja zdravlja, da se smanji psihološki distres i unaprijedi briga o sebi te da se na najbolji mogući način prilagodi pojavi poremećaja s obzirom na osobni rizik.
Genetičko savjetovanje mora biti dobrovoljno odnosno osoba ima pravo ostati neinformirana. Prema Europskoj konvenciji o ljudskim pravima i biomedicini, koja je usvojena 4. travnja 1997. u Oviedu, genskom testiranju mora prethoditi primjereno genetičko savjetovanje, što je 2003. godine priznala i Hrvatska. Pacijent ima pravo odbiti preporučeno gensko testiranje, nakon čega se na temelju procjene osobnog rizika kroz osobnu i obiteljsku anamnezu daju preporuke za daljnje primarne i sekundarne preventivne mjere. Genetički savjetnik vodi računa o psihološkom stanju i emocionalnoj reakciji osobe koja treba razumjeti priopćenje kako bi mogla donijeti odluku koja je najbolja za nju. Genetičko savjetovanje je vrlo sofisticiran proces koji jako zadire u psihologiju budući da pacijent, u slučaju da mu se dokaže jasna mutacija gena, može razviti jak osjećaj krivnje predaka i jak osjećaj straha da je tu mutaciju prenio na svoje potomke.
Postoji i cijeli niz preporuka. U načelu, ako imamo naslijeđenu patogenu varijantu, osobi se preporučuju česte metode praćenja. Zdravi srodnik treba krenuti s preventivnim pregledima (odnosi se na sve procedure ranog otkrivanja bolesti uključujući i MR dojki), puno ranije, odnosno mora početi preventivne preglede 10 godina prije dobi u kojoj je oboljeloj osobi, nositeljici mutacije, dijagnosticirana bolest. Ostale preporuke mogu biti često praćenje, profilaktična kirurgija ( preventivno otklanjane dojki i jajnika) itd.
U Hrvatskoj postoje dva genetička onkološka savjetovališta: u Klinici za tumore KBCSM i na KBC-u Zagreb. Troškove u slučaju jasne indikacije pokriva HZZO.
Testiranja mogu biti terapijska, primjerice kod trostruko negativnog raka dojke, ili isključivo za procjenu nasljednosti. Terapijska testiranja imaju stanovitu prednost u obradi uzoraka i rezultata zbog mogućnosti primjene ciljane terapije.
Osobno sam sretna zbog velikih mogućnosti koje nam daje znanost, posebice u genetici. Ona nije bauk, ona je Božji zapis koji može biti od koristi svima nama. I zato, moramo shvatiti da se s punim povjerenjem možemo i moramo obratiti ljudima koji su profesionalni i koji odlično rade svoj posao za dobrobit svih nas.
O autorici:
Prim. doc. dr. sc. Vesna Ramljak specijalistica je kliničke citologije zaposlena na Klinici za Kliničkog bolničkog centra Sestre milosrdnice. Njezin stručni i znanstveni interes su citodijagnostika tumora, posebice tumora dojke i štitnjače, imunocitokemijske značajke tumora i primjena novih dijagnostičkih metoda u citologiji imunocitokemijske i molekularne biologije. Predsjednica je udruge Europa Donna Hrvatska – Hrvatske koalicije za borbu protiv raka dojke i osnivačica projekta Jednodnevne dijagnostike bolesti dojke “One stop diagnosis.” I sama je preboljela rak dojke.
